strona główna forum czat kontakt
 szukaj
strona główna
nasze stowarzyszenie
nowości
artykuły «
  starania
  - FF - rejestracja
  - FF - panel główny
  - Twój cykl
  - Modlitwa o macierzyństwo
  - Zaburzenia miesiączkowania
  - Zioła, witaminy...
  - Tarczyca i jej wpływ na Na...
  - PCOS- objawy, przyczyny
  - PCOS- leczenie
  - Hiperprolaktynemia
  ciąża
  dziecko
opowiadania
prezentacje
galeria
baza teleadresowa
baza leków
analizy
subskrypcja
forum
czat
członkowie stow.
kontakt

Hiperprolaktynemia

Prolaktyna (PRL) jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową. W regulacji wydzielania prolaktyny bierze udział dopamina (działa hamująco poprzez receptory D2). Hiperprolaktynemia jest zaburzeniem hormonalnym polegającym na występowaniu w surowicy stężeń prolaktyny przekraczających wartości prawidłowe (w zależności od laboratorium 20-25 ng/ml u kobiet, powyżej 15 ng/ml u mężczyzn). Nie jest to choroba, a jedynie objaw, dlatego bardzo ważne jest ustalenie przyczyny hiperprolaktynemii i w zależności od tego odpowiednie postępowanie.

Wpływ nadmiaru prolaktyny na płodność
Prolaktyna wpływa na wydzielanie gonadotropin przez przysadkę. Poziom LH i FSH jest zwykle prawidłowy lub nieznacznie tylko obniżony, jednak zmienia się amplituda ich wydzielania – maleje częstość i wielkość impulsów wydzielania. W szczególności pik LH w okresie okołoowulacyjnym może być zbyt słaby by wywołać owulację – stąd cykle bezowulacyjne.

Poza tym prolaktyna prawdopodobnie działa  bezpośrednio na gonady, powodując zmniejszenie wydzielania progesteronu u kobiet (niewydolność ciałka żółtego) i testosteronu u mężczyzn.

Najczęstsze przyczyny hiperprolaktynemii
Wyróżniamy przyczyny fizjologiczne:
• ciąża
• karmienie piersią (pierwsze 4-6 m-cy)
• stres
• sen
• hipoglikemia
• spożywanie posiłków
• drażnienie brodawek sutkowych


Farmakologiczne (leki):
• antagoniści  receptorów dopaminowych (fenotiazyny, butyrofenony,           tioksanteny, metoklopramid, sulpiryd, respirydon)
• leki eliminujące dopaminę (metylodopa, rezerpina)
• hormony (estrogeny, antyandrogeny)
• opiaty
• werapamil
• cymetydyna


Patologiczne (choroby):
• guzy przysadki (guzy typu prolactinoma, inne guzy wydzielające hormony w tym prolaktynę, guzy nieczynne hormonalnie ale uciskające na szypułę przysadki)
• choroby podwzgórza i szypuły przysadki
• pierwotna niedoczynność tarczycy
• przewlekła niewydolność nerek
• marskość wątroby
• uraz klatki piersiowej (w tym operacje chirurgiczne, półpasiec)
• napady padaczkowe
• PCOS

Objawy i dolegliwości
Wskazane jest wykonanie badania poziomu prolaktyny jeśli występują:
• mlekotok
• niepłodność
• osłabienie libido
• osteopenia, osteoporoza
• objawy wywołane możliwą obecnością makrogruczolaka (bóle głowy,        upośledzenie pola widzenia, neuropatie nerwów czaszkowych, niedoczynność przysadki, napady drgawkowe, wyciek płynu mózgowo rdzeniowego z nosa)
• akromegalia
• tylko u kobiet: zaburzenia miesiączkowania (brak miesiączki, rzadkie       miesiączkowanie), poronienia nawykowe
• tylko u mężczyzn: ginekomastia, impotencja


Diagnostyka – trudności, trudności...
Najlepiej kolejne badania kontrolne przeprowadzać w tym samym laboratorium. Stężenie prolaktyny może się zmieniać nawet z godziny na godzinę, dlatego w celu ujednolicenia wyników, badanie najlepiej przeprowadzić rano na czczo. Jeśli jest to niemożliwe, od ostatniego posiłku powinna upłynąć przynajmniej godzina (przyjmowanie pokarmu podnosi poziom prolaktyny).

Kolejnym problemem jest występowanie prolaktyny w surowicy w różnych postaciach – jako pojedyncza cząsteczka, ale także jako dimery, trimery, polimery i kompleksy immunologiczne. Wszystkie formy poza pojedynczą wykazują niską aktywność fizjologiczną, ale podwyższają wynik oznaczeń laboratoryjnych. Dlatego bardzo ważna jest ocena wyniku laboratoryjnego w powiązaniu ze stanem pacjenta/pacjentki – leczyć powinno się chorobę/dolegliwość, nie wynik laboratoryjny.

Podstawą dalszej diagnostyki jest próba stwierdzenia przyczyny nadmiaru hormonu. Jeśli potencjalna przyczyna jest odwracalna, należy spróbować ją usunąć (np. odstawić leki) i ponownie po kilku tygodniach wykonać badanie.

Jeśli na podstawie wywiadu nie da się ustalić przyczyny hiperprolaktynemii, powinno się wykonać badania dodatkowe:
• test ciążowy (kobiety)
• TSH, T3, T4 (w celu wykluczenia pierwotnej niedoczynności tarczycy - uwaga! wtórna niedoczynność nie powoduje hiperprolaktynemii)
• mocznik i/lub kreatynina (w celu wykluczenia niedoczynności nerek)
• próby wątrobowe


Jeśli przyczyna hiperprolaktynemii nadal nie jest znana i/lub jeśli poziom prolaktyny przekracza 200 ng/ml, należy wykonać badanie radiologiczne okolic siodła tureckiego - TK (tomografię komputerową), a lepiej NMR (tomografię rezonansu magnetycznego). Dawniej stosowany rentgenogram siodła tureckiego jest mniej przydatny. Badania te mają na celu odróżnienie hiperprolaktynemii organicznej, wywołanej przez guz przysadki (najczęściej jest to łagodny gruczolak) od czynnościowej, będącej efektem nadmiernej reakcji wydzielniczej na bodźce (np. stres).

Test z metoklopramidem (MTC)
W tym badaniu wykorzystuje się ośrodkowe antydopaminergiczne działanie metoklopramidu. Wydzielanie prolaktyny nie jest wówczas hamowane przez dopaminę. Test przeprowadza się następująco: podaje się doustnie 10 mg metoklopramidu i bada stężenia prolaktyny w próbkach krwi pobranych w 0, 60 i 120 min testu.

W warunkach prawidłowych stężenie prolaktyny rośnie 2-5 razy po 60 min i wzrost  w tych granicach utrzymuje się przez kolejną godzinę.

W przypadku gruczolaka, uszkodzenia podwzgórza, braku endogennej dopaminy i nadczynności tarczycy brak jest zwykle odpowiedzi na metoklopramid lub jest ona niewielka. W przypadku hiperprolaktynemii czynnościowej następuje bardzo silny (nawet 10-krotny i większy) wzrost poziomu prolaktyny.

W wielu krajach test z metoklopramidem nie jest stosowany – w celu wykrycia gruczolaka przysadki stosuje się jedynie (bardziej wiarygodne) badania radiologiczne.

Leczenie

Hiperprolaktynemia polekowa
W przypadku hiperprolaktynemii wynikającej z przyjmowania leków można rozważyć przerwanie ich przyjmowania (niekiedy, szczególnie gdy przyjmowane są leki psychotropowe, jest to trudne do przeprowadzenia) lub zmianę na leki mniej wpływające na poziom prolaktyny.

W przypadku części leków podwyższających poziom prolaktyny można jednocześnie podawać bromokryptynę, ale nie zawsze jest to możliwe  - np. bromokryptyna znosi lub osłabia działanie antagonistów receptora dopaminowego (w tej grupie mieści się wiele leków psychotropowych). Osłabienie ich działania (zwłaszcza nagłe) może prowadzić do nawrotu zaburzeń psychicznych.

Hiperprolaktynemia wywołana zaburzeniami czynności nerek, wątroby, tarczycy
W tym przypadku należy leczyć chorobę podstawową – skutkiem tego powinna być normalizacja poziomu prolaktyny.

Hipreprolaktynemia spowodowana guzem przysadki
Gruczolaki przysadki (prolactinoma) są łagodnymi guzami produkującymi prolaktynę. Umownie podzielono je na mikrogruczolaki (= microprolactinoma, średnica poniżej 10 mm) i makrogruczolaki (= macroprolactinoma, powyżej 10 mm). Guzy typu microprolactinoma, nawet nie leczone, w większości zachowują stabilność i w zakresie ilości wydzielanej prolaktyny, i jeśli chodzi o wielkość guza. Makrogruczolaki zawsze wymagają leczenia ze względu na możliwość rozwoju dolegliwości związanych z rozmiarem guza (głównie bólów głowy, zaburzeń pola widzenia).

Leczeniem pierwszego rzutu w przypadku gruczolaków jest terapia farmakologiczna agonistami dopaminy (np. bromokryptyna). Zwykle powoduje to zmniejszanie się guza, choć niekiedy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne. Ponadto po przerwaniu farmakoterapii może wystąpić ponowny wzrost guza.

Alternatywą podawania leków jest leczenie chirurgiczne, niestety również często następuje nawrót guza (w ok. 40-80% przypadków; częściej u chorych z makrogruczolakiem). Dlatego często po usunięciu guza kontynuuje się farmakoterapię agonistami dopaminy. Przy dużych makrogruczolakach zabieg chirurgiczny bywa łączony z radioterapią.

Występują też guzy przysadki nie produkujące hormonów. Podwyższają poziom prolaktyny np. poprzez mechaniczny ucisk na szypułę przysadki. W tym przypadku terapia farmakologiczna agonistami dopaminy nie daje rezultatów (w postaci zmniejszania guza). Poziom prolaktyny zwykle zmniejsza się przy farmakoterapii niezależnie od przyczyny hiperprolaktynemii.

Leczenie farmakologiczne
Farmakoterapię stosuje się w przypadku hiperprolaktynemii czynnościowej, a także jako leczenie pierwszego rzutu przy gruczolakach przysadki. Zastosowanie znajdują leki będące agonistami dopaminy (tzn. pobudzające receptory dopaminowe tak jak dopamina – i w ten sposób wpływające na hamowanie wydzielania prolaktyny).

Bromokryptyna (Bromergon®, Bromocorn®, Ergolaktyna®, Parlodel®) to  podstawowy i najczęściej stosowany lek tej grupy. Często wywołuje uciążliwe działania niepożądane, m.in. nudności, wymioty, zawroty i bóle głowy. Próbuje się to ograniczać poprzez odpowiednie stosowanie leku:  rozpoczyna się od małych dawek na noc i stopniowe zwiększa do dawki terapeutycznej, lek przyjmuje się z posiłkiem. Bromokryptyna ma stosunkowo krótki okres półtrwania i czasem zachodzi konieczność stosowania jej nawet 2-3 razy dziennie. Czasem jest lepiej tolerowany przy podawaniu dopochwowym, bywają jednak osoby, które nie tolerują go żadną drogą. Przy prawidłowym doborze dawki poziom prolaktyny normalizuje się zwykle w ciągu kilku dni, natomiast normalizacja cyklu krwawień trwa ok. 2 miesiące (czasem nawet do roku). U mężczyzn stężenie testosteronu zaczyna wzrastać zazwyczaj po ok. 3 m-cach terapii.

Chinagolid (Norprolac®) – wykazuje mniejsze objawy uboczne i silniejsze niż bromokryptyna działanie. Jest bardziej niż bromokryptyna wybiórczy (działa głównie na receptor D2, odpowiedzialny w przysadce za hamowanie wydzielania prolaktyny, podczas gdy bromokryptyna działa również na receptor D1, co nie wpływa na poziom prolaktyny, a jest odpowiedzialne za część działań niepożądanych).

Kabergolina (Dostinex®) – podobna w działaniu do leku poprzedniego. Ma bardzo długi okres półtrwania, dzięki czemu może być podawana tylko 1-2 razy w tygodniu.

Pergolid (Permax®)– stosowany głównie w terapii choroby Parkinsona, choć ma też działanie obniżające poziom prolaktyny. Nie przewyższa w sile działania bromokryptyny.

Wit. B6 – stosowana w dużych dawkach zmniejsza poziom prolaktyny. Nie jest w tym celu stosowana leczniczo.

Zaprzestanie podawania leków
Uważa się, że jeśli przez 2 lata leczenia poziom prolaktyny utrzymuje się w normie i cofnęły się objawy hiperprolaktynemii, można stopniowo odstawiać leki. Po odstawieniu należy kontrolować poziom prolaktyny we krwi, początkowo co 3 m-ce, potem co 6-12 miesięcy i postępować w zależności od uzyskanych wyników.

Mikro- i makrogruczolak przysadki a ciąża
Podczas ciąży objętość przysadki zwiększa się ok. 2-krotnie, głównie na skutek namnażania się komórek laktotropowych produkujących prolaktynę. Zwiększa się też poziom prolaktyny, ale dzięki hamującemu działaniu estrogenów na gruczoł sutkowy nie rozpoczyna się laktacja. U 2-5% ciężarnych kobiet z mikrogruczolakiem może dojść do rozrostu guza, dającego dolegliwości w postaci bólów głowy lub zaburzeń pola widzenia, rzadko jednak wymaga to terapii. W przypadku ciąży u kobiet z makrogruczolakiem częściej spotyka się powikłania związane z rozrostem guza  (u ok. 15%), ale wcześniejsza terapia bromokryptyną zmniejsza to niebezpieczeństwo.

Przyjmowanie bromokryptyny a ciąża
Zwykle zaleca się przerwanie przyjmowania bromokryptyny po stwierdzeniu ciąży, ale nie ma dowodów, aby lek ten zwiększał ryzyko wad wrodzonych albo poronień. Są lekarze, którzy zalecają podawanie bromokryptyny również w ciąży (np. u kobiet z makrogruczolakiem). W szczególności, jeśli podczas ciąży zaobserwuje się powiększanie się gruczolaka i pojawią się znaczne dolegliwości z tym związane, może być konieczne podawanie bromokryptyny w celu zmniejszenia guza.


Autor: Basia C.

 

   
strona główna - nasze stowarzyszenie - nowości - artykuły - opowiadania - prezentacje - galeria - baza teleadresowa - baza leków - analizy - subskrypcja - forum - czat - członkowie stowarzyszenia - kontakt
copyright © mamo.tato 2003-2004
konto: zaloguj mt_cms v04.01.21.1